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Ergonomie-Fragebogen

Alle im folgenden gemachten Angaben werden vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben. Die Angaben dienen nur dazu, Sie so effektiv wie möglich beraten zu können.

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Telefon:
Telefax:
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Alter:
Größe (cm):
Gewicht (Kg):

Meine Körperproportionen zeichnen sich durch folgende Merkmale aus:
Besonders langer Oberkörper
Besonders lange Beine

Meine Arbeit ist stark von Variation geprägt: Ich sitze, gehe, stehe abwechselnd über den Tag.
Ich bin ein rückenbewußter Mensch.
Ich hätte Interesse, einmal einen unkonventionellen Stuhl auszuprobieren.

Täglich sitze ich an einem normalen Arbeitstag am Schreibtisch:
weniger als 4 Stunden
4 - 6 Stunden
mehr als 6 Stunden
Täglich sitze ich an einem normalen Arbeitstag im Auto:
weniger als 1 Stunde
1 - 2 Stunden
mehr als 2 Stunden

Ich sitze an einem höheren Arbeitsplatz bzw. die Arbeitshöhe variiert während des Tages.
Ich muß mich schnell bewegen können und benötige eine große Reichweite.

Ich habe sehr unterschiedliche Arbeitsaufgaben während des Tages - meine Sitzhaltung ist mal vorgeneigt, mal zurückgelehnt, mal gestreckt...
Ich habe weniger unterschiedliche Arbeitsaufgaben, arbeite sehr konzentriert bzw. präzise augenabhängig.

Ich telefoniere sehr viel.
Ich diktiere sehr viel.

Rückenschmerzen habe ich:

fast nie
manchmal
häufiger

Für meinen Rücken tue ich etwas:
regelmäßig
manchmal
bisher nichts

Ich habe das Bedürfnis nach einem Stuhl, der Nacken und Kopf unterstützt.
Ich bevorzuge einen Stuhl mit einer hohen Lehne.

Der Tisch, an dem ich vorwiegend arbeite ist   cm hoch.
Der Tisch läßt sich von   cm bis   cm verstellen.

Ich habe Bedarf nach einem Besucher-/Konferenzstuhl.
Ich sitze oft in Konferenzen/Seminaren, wo ich lese, schreibe und rede.

Ich hatte eine Wirbelsäulen-Operation.

Ich muß viel lesen und unterstreichen.

Meine Freizeit gestalte ich:
eher körperlich aktiv (Sport, Gärtnern usw.)
eher ruhig und gemütlich (Lesen, Musik hören usw.)

Anmerkungen, Wünsche:

Ich bin damit einverstanden, daß diese Daten zur Auswertung in unserer EDV-Anlage gespeichert werden.
    

 

Wenn Sie einen Beratungstermin außerhalb unserer Ladenöffnungszeiten haben möchten, rufen Sie bitte die Nummer 05 51 / 79 17 30 an.

 

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